申请人：
与患者关系：
法定代表人：
职务：
地址：
电话：
患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年月日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件：******
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