| 问题 | 生育保险待遇申领单 |
| 释义 | 姓名(女方) 本人婚姻情况 □初婚 □再婚 联系地址 邮政编码 户籍地址 联系电话 现工作单位名称 单位电话 现工作单位地址 本次怀孕结果 □流产 □分娩:___男___女;姓名： 代申领人姓名 代申领人身份证号 姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚 □再婚 联系地址 邮政编码 户籍地址 联系电话 现工作单位名称 单位电话 现工作单位地址 双方本次婚姻前的 生育情况 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女 双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男 □女 姓名：________ 申领确认 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人签名： 申领日期： 年 月 日 填写人： 填写日期： 年 月 日 附件资料：_______张 |
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