| 问题 | 浅论医疗侵权的举证责任倒置 |
| 释义 | 论文摘要：最高院的司法解释对医疗侵权举证责任分配做了规定，规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本文就医疗侵权举证倒置从医院方、患方、法院方等6个方面进行分析：从“防御性医疗”的出现看医疗侵权举证倒置；从医患关系看医疗侵权举证责任倒置；从司法解释的基础看医疗侵权举证责任倒置；从司法解释权与立法权看医疗侵权看举证责任倒置；从法官的自由心证看医疗侵权举证责任倒置；从医方“举证难”看医疗侵权举证责任倒置。如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医头脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免，那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。笔者认为，要想解决目前存在的非常尴尬的医患关系，需要从规范和制度层面上来解决。综上我们认为 “因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”应取消；若认为完全取消不利于保护患者的权益可在取消的同时单列一条：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由提出主张的一方当事人承担举证责任应首先举证，再由另一方当事人举证。医疗机构应当证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错；若医疗机构举证不能，审判人员可以综合全案情况确定责任”，我们认为医疗侵权案件这样分配举证责任足以起到保护患者的作用。特别需要指出的是：这样分配举证责任也只是现行医疗体制下的权宜之计，不应作为今后民事证据法分配医疗侵权举证责任的依据。 关键词：医疗侵权 举证责任倒置 2001年12月6日最高人民法院颁布了《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，在第四条第（八）款中规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。该司法解释已于2002年4月1日执行。本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，亦即众说纷纭的“举证责任倒置”。 一、举证责任倒置的概念 什么是举证责任倒置？所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担1.根据我国《民事诉讼法》的规定，一般实行“谁主张、谁举证”2的原则。对于一项诉讼、一般都由原告提出诉讼请求，并对该请求事项的事实依据，提供证据予以证明，对证据进行当庭质证无误后，由人民法院采信，作为判决的依据。如果原告不能用证据证明自己的诉讼请求，人民法院将不支持原告的诉讼请求。而由于某些特殊情况，法律规定，由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”，这就叫“举证倒置”。如在我国行政诉讼案件中，规定行政机关必须对自己的具体行政行为的合法性承担举证责任；高度危险作业（如架设高压输变电线路）致人损害，由加害人举证，而不由受害人举证；饲养动物（如养狗）致人损害的，由饲养人举证自己没有过错，或者是由其举证受害人有过错（如故意挑逗动物，致受害人受到损害）3.通俗的讲，是指患者将医院推上被告席后，首先要由医院证明自己的“清白”，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。怎样证明自己的“清白”？一是医院的诊疗行为并不必然导致患者损害结果的发生，即使患者确有损害结果，也与医院的诊疗行为没有因果关系；二是医院的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范；三是医务人员没有过失，包括过于自信的过失和疏忽大意的过失。 二、医疗侵权举证责任倒置面面观 （一）从“防御性医疗”的出现看医疗侵权举证倒置 医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。自从举证倒置的法规出台以后，在国内医疗系统引起了比较强烈的反响，医生们感到很大的压力4.根据中国的国情，“举证倒置”使比较紧张的医患矛盾更为激烈。患者会以为只要我不满意或怀疑医生的治疗方法“我就去告你！”医生们自然会很担心自己遭到起诉。在这种情况下，就会出现医生采取“防御性医疗”态度，抵御是为了自我保护。“举证倒置”制度下，在西方医生中已经出现过的一些表现，在中国会再现。医生或医院会向患者提出你要签什么什么书，如果患者不签字，我就不给你做治疗。“防御性医疗”主要目的是医生为防止自己被患者“告状”，而不是像以前考虑怎么把患者的病治好5.这样与医生的救死扶伤的崇高原则相背离。 “防御性医疗”有两个概念：一个是“积极性防御医疗”，就是医生小心翼翼地为患者做各种各样名目繁多的检测，几套治疗方案，工作周密。即便是积极性防御医疗，也有对患者很不利的一面，尽管它看似更严谨、更周密、更细致。它会增加很多无谓的检测的程序、方法、手段，从客观上讲增加了患者就医的成本，对患者本人或患者单位（公费医疗）、对国家的医疗资源都是一种消耗和浪费。最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。 另一个是“消极防御性医疗”。 以前提倡“只要有1%的希望都要用100%的努力来争取”，但现在为了1%的希望，医生要承担99%被告上法庭的风险，这种情况下，不少医生都会选择明哲保身，手术没把握成功就干脆不做了。医生在治疗上将变得保守，甚至“见死不救”，这种趋势将严重影响患者的切身利益！举证倒置让医生首先考虑避免事故的出现，假如这个患者的病有太大的风险，我可以拒绝为他治疗。一个医生要想拒绝抢救一个病人，他可以找出很多合理性的理由，“我们医院的医疗条件有限，技术能力不够”诸如此类的理由，或者说——“你们赶快转院吧”，但是在转院的路上病人可能就会死亡。这种消极防御性医疗对患者极为不利。 一当激起医生的负面反应之后，整个医疗行为都要有一个自我保护。在任何国家都没有一个很好的方法来回避和纠正医生的这一“自我保护”的心态 .[page] （二）从医患关系看医疗侵权举证责任倒置 自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，病人和医生的关系是求助者和帮助者，医生有没有把握都要作尝试。医生的初衷是好的，但结果却可能是无法预料的。判断一个医生的好坏，是看他诊断的符合率多少，手术的并发症率多少，而不是看他是不是百分之百地不出错。所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。 从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。 从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。医疗：人民法院出版社，2003版。 2、龚赛红著，《医疗损害赔偿立法研究》，北京：法律出版社，2001版。 3、江伟著，《民事诉讼法学原理》，北京：中国人民出版社1999版。 4、王凯戎，《医疗纠纷民事诉讼的举证责任》，中华医院管理杂志2002年18期。 5、国务院，《医疗事故处理条例》，健康报，2002年4月16日。 6、周斌，医疗诉讼证据规则新论，中国医院管理，2002年第4期。 7、张新宝：《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社，1998年版。 8、何颂跃著：《医疗纠纷与损害赔偿新释解》，人民法院出版社2002年4月第2版。 9、沈曙铭：《医疗事故罪罪名界定的探讨》，载于《中华医院管理杂志》2003年3月第19卷。 10、黄清华：《面对新规则，医患怎么办》，载于《健康报》，2002-02-26。 11、黄清华：《面对新规则医患怎么办》，载于《健康报》2002年2月26日第2版。 12、蒋德海：《关于〈医疗事故处理条例〉的实践思考》，载《法律适用》2002年第11期。 13、江伟主编，《常见医疗事故的鉴识与纠纷处理》，北京：人民法院出版社，2003版。 14、董峻、赵建华：《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》，载于《医学与哲学》，2002年7月第23卷第7期。 15、陈彬：《论医疗安全》，载于《法律与医学杂志》2004年5月第11卷第2期。 杜一 |
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