申 诉 书
    

申诉人：（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）
    

委托代理人：（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
    

被诉人：
    

地址：
    

法定代表人（或主要负责人）：（写明姓名、性别、年龄、职务）
    

请求事项：
    

事实和理由：（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）
    

此 致
    

劳动争议仲裁委员会
    

申诉人：_________（签名或盖章）
    

年 月 日
    

附：1、副本_____________份；
    

2、物证_____________件；
    

3、书证_____________件。
    

注：1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
    

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
    

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
    

4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。